作者: 閱讀:2476次 時間:2016-03-15 14:59:48
記者 袁婉珺
投保人投保時未向保險公司如實告知被保險人的情況，保險事故發(fā)生后，被保險人向保險公司提出理賠申請，保險人以投保人投保時故意未向保險公司如實告知被保險人的情況為由，解除保險合同，退還部分保險費，遂產(chǎn)生理賠糾紛。近日，記者從北京市第四中級人民法院了解到一起典型案例，法院對馮某訴某保險公司人壽保險合同糾紛案做出了二審判決，認(rèn)為投保人因重大過失未履行告知義務(wù)，判決某保險公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，退還投保人保險費七千元。
投報人未履行如實告知義務(wù)發(fā)生理賠糾紛
2013年6月17日，馮某作為投保人以田某為被保險人在某保險公司投保主險“智勝人生”和附加險保險，投保文件包括人身保險投保書（電子版）、人身保險（個人渠道）投保提示書、電子投保申請確認(rèn)書。
人身保險投保書（電子版）上載明：1.馮某與田某為母女關(guān)系；2.身故保險受益人為馮某；3.健康告知詢問事項中第2項：您是否目前飲酒或曾經(jīng)飲酒？若 “是”，請告知每周飲酒量和飲酒年限；您是否現(xiàn)已停止飲酒，若“是”，請在說明欄中告知時間及原因。在上述問題中投保人均作出否定答復(fù)，投保書上勾選為 “否”。電子投保申請確認(rèn)書中載明：本人確認(rèn)《人身保險投保書（電子版）》內(nèi)容中投保人、被保險人及身故受益人信息、投保事項信息均準(zhǔn)確無誤。健康、財務(wù)、轉(zhuǎn)賬授權(quán)信息及其他告知內(nèi)容屬實，與本次投保有關(guān)的問卷、體檢報告書及對體檢醫(yī)生的各項陳述均確實無誤。如有不實告知，貴公司有權(quán)依法解除保險合同，并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)保險責(zé)任。馮某在投保人簽名處簽字確認(rèn)，并抄錄“本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點和保單利益的不確定性”。被保險人簽名處為馮某代簽的“田某”。
保險公司于2013年6月17日簽署了人身保險合同，投保主險為智勝人生，保險期間終身，交費年限不限，保險金額150000元，保險費年交7000元。附加長險為：1.智勝重疾，保險期間終身，保險金額100000元；2.無憂豁免B，保險期間20年；3.無憂豁免C，保險期間20年。附加一年期短險為：1.無憂意外，保險金額為100000元；2.無憂醫(yī)療B，保險金額為10000元。馮某共交納保險費7000元。合同約定了投保人明確說明與如實告知義務(wù)：“如我們就您和被保險人的有關(guān)情況提出詢問，您應(yīng)當(dāng)如實告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承保、提高應(yīng)扣除的保障成本或者降低基本保險金額的，我們有權(quán)解除本主險合同。如果您因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對于本主險合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但會退還保險費?！?SPAN lang=EN-US>
2013年10月18日，田某以重大疾病為由申請理賠。保險公司調(diào)取了田某在某醫(yī)院住院的病例。2013年8月29日，田某住院，個人史中記載：“飲酒 20余年，1斤白酒每天，近2月減少至1兩白酒每天?！痹\斷及診斷依據(jù)顯示：“酒精性肝硬化、失代償期，脾大、腹水、慢性肝衰竭：患者有長期大量飲酒史……考慮酒精性肝硬化診斷明確?！?SPAN lang=EN-US>2013年9月22日田某出院。2013年9月23日，田某第二次住院，10月16日第二次出院。
2013年11月26日，某保險公司做出理賠決定通知書：解除保險合同；退還部分保險費，其中主險《智勝人生》退還現(xiàn)金價值人民幣3284.05元，該案件共計退還人民幣3284.05元；不予給付保險金。保險公司作出上述決定的理由是，“經(jīng)審核，被保人投保前存在有影響本公司承保決定的健康情況，而在投保時未書面告知，嚴(yán)重影響了本公司的承保決定。”
田某于2013年12月23日因疾病死亡。
馮某在一審?fù)徶刑峁┝藘啥武浺?，馮某稱該錄音是其與某保險公司業(yè)務(wù)員梁某的通話錄音，其中有如下內(nèi)容：梁某對馮某說：“您和我告知了，您是說喝酒了，您可沒說一天喝一斤，我也和公司說了。”現(xiàn)梁某已經(jīng)從某保險公司離職。某保險公司對該電話錄音的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性均不認(rèn)可。
經(jīng)審查，田某為馮某的姨，而非母親。
兩級法院判決保險公司退還保險費
原審法院北京鐵路運(yùn)輸法院判決：一、某保險公司不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任，退還馮某保險費七千元；二、駁回馮某的其他訴訟請求。判決后，某保險公司提起上訴。二審法院北京市第四中級人民法院判決：駁回上訴，維持原判。
投保人未履行如實告知義務(wù)的主觀過錯是重大過失
二審法院認(rèn)為：保險合同訂立時，投保人應(yīng)當(dāng)將其知道的或者應(yīng)當(dāng)知道的與保險標(biāo)的或者被保險人有關(guān)的情況向保險人進(jìn)行如實告知。投保人的如實告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。
本案的爭議焦點系被上訴人馮某未履行如實告知義務(wù)的主觀過錯是故意、重大過失還是一般過失。本案中，投保人與被保險人并非同一人，投保人馮某與被保險人田某系姨與外甥女的關(guān)系，并非馮某所稱的母女關(guān)系；對于田某每天的實際飲酒量，作為外甥女的馮某是否知情并故意隱瞞，是判斷馮某主觀過錯狀態(tài)的關(guān)鍵。
就該事實的認(rèn)定問題，馮某提供的錄音證據(jù)具有重要證明作用。某保險公司主張一審判決采信錄音證據(jù)不當(dāng)，但一審判決從該證據(jù)的真實性、合法性與證明力規(guī)則對該錄音證據(jù)進(jìn)行綜合分析后予以認(rèn)定，符合民事訴訟證據(jù)規(guī)則。某保險公司否定錄音證據(jù)的真實性，但并未提供反證，其上訴理由不能成立。因此，馮某提供的錄音證據(jù)可以采信。
依據(jù)馮某提交的其與某保險公司業(yè)務(wù)員梁某的通話錄音內(nèi)容，馮某已經(jīng)告知了田某有飲酒行為，對此并沒有隱瞞。但是就田某的實際飲酒量問題，依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，并不能充分證明馮某對此是明知，更不能證明有意不告知，但是對于該事實，屬于投保人馮某應(yīng)當(dāng)知道的范圍。依據(jù)現(xiàn)行相關(guān)司法解釋，告知義務(wù)的主體不包括被保險人，但是作為人壽保險而言，被保險人對簽訂保險合同應(yīng)當(dāng)是知情并同意的，被保險人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的內(nèi)容應(yīng)視為投保人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的內(nèi)容。因此一審判決將馮某的主觀過錯認(rèn)定為重大過失并無不當(dāng)。某保險公司主張應(yīng)認(rèn)定馮某故意不履行如實告知義務(wù)的上訴意見，沒有事實依據(jù)，法院不予支持。
關(guān)于保險合同中被保險人田某的簽名是否系馮某代簽的問題，馮某認(rèn)可代簽行為，馮某與田某系親屬關(guān)系，2013年10月，田某曾以重大疾病為由申請理賠，應(yīng)視為該保險合同得到了田某的追認(rèn)，即田某對該保險合同是知情并同意的，保險合同按有效認(rèn)定是妥當(dāng)?shù)?。某保險公司否認(rèn)馮某代簽行為，未提供反證，其上訴意見法院不予采納。
記者手記
多措并舉減少理賠糾紛
投保人故意或因重大過失而未履行如實告知義務(wù)，引發(fā)理賠糾紛，保險人解除合同的情況在保險公司的理賠中時有發(fā)生。對保險公司而言，只有多措并舉才能減少理賠糾紛。
北京邦成律師事務(wù)所資深律師周浩峰向記者分析說，最大誠信原則在保險合同中最典型的體現(xiàn)是如實告知義務(wù)。根據(jù)《保險法》第十六條的規(guī)定，投保人故意或者因重大過失而未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。
我國保險告知義務(wù)采取詢問告知主義，即投保人對保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況進(jìn)行詢問的問題，尤其是足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率等重要事項，應(yīng)當(dāng)如實告知。即便投保人與被保險人不一致，投保人對上述被保險人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的重要事項亦有如實告知的義務(wù)。周浩峰提醒投保人應(yīng)當(dāng)如實告知被保險人的情況，對于投保時不了解的情況，應(yīng)當(dāng)盡量核實后如實告知，避免投保后，因未履行如實告知義務(wù)而無法獲得賠償。
中國人壽理賠部門一位資深經(jīng)理的分析值得關(guān)注，他認(rèn)為，對保險公司來說，營銷員在向投保人履行明確說明義務(wù)時，要注意保存證據(jù)，必要時可以采取錄像等視頻方式予以記錄，簽訂人壽保險合同時，如果投保人與保險人不同，應(yīng)防止投保人的代簽行為，有效避免理賠糾紛的產(chǎn)生。在理賠中出現(xiàn)投保人就重要事項未如實告知的情形時，應(yīng)根據(jù)相關(guān)證據(jù)正確認(rèn)定投保人是否屬于故意或者重大過失的情況，依法依約及時行使合同解除權(quán)等權(quán)利。
摘自2016年3月15日《中國保險報》