對于投保人來說，買重疾險當然是為了患重大疾病需要巨額醫(yī)療費時，能獲得一筆保險賠償金，解決燃眉之急。

    然而武漢的黃先生投保重疾險一年后，因患病花費醫(yī)療費上百萬，當他向保險申請理賠時，卻遭遇了拒絕，這是為什么呢？

    2014年7月，55歲的黃先生在武漢一家保險公司購買了一份重大疾病保險，總保額20萬，分15年繳費，每年繳納保費1.7萬余元。

    2015年11月，黃先生突然因急性重癥胰腺炎到醫(yī)院搶救，醫(yī)院曾6次下達病危通知書，黃先生住院5個月，先后花費醫(yī)療費100余萬元。

    隨后黃先生到保險公司申請理賠，兩個月后，黃先生沒有拿到理賠，卻收到一張拒賠通知書。

    無奈之下，黃先生遂將保險公司告上法庭，要求法院判決保險公司履行賠付責任。

    在法庭上，保險公司辯稱，根據(jù)雙方所訂立保險合同關(guān)于“重大疾病”的約定，投保人黃先生所患疾病“急性出血性壞死胰腺炎”非合同條款約定事項，不屬于重大疾病的承保范圍，因此拒絕賠付。

    法院查明，黃先生所簽的投保申請確定書有一行“本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點和保單利益的不確定性”的風險提示語，并不是投保人黃先生所簽字，而是由當時為黃先生辦理保險的代理人羅某代簽。后從保險公司辭職的羅某出庭作證稱，簽訂這份合同時，確實未就“重大疾病”的范圍向黃先生進行明確說明。法院認定，這屬于隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況。

    法院認為，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

    就本案，原、被告就“重大疾病”的范圍產(chǎn)生爭議，鑒于被告作為保險人未就格式條款的內(nèi)容進行明確說明，此案中“重大疾病”應(yīng)當按照通常理解予以解釋，經(jīng)醫(yī)院診斷，原告所患疾病為急性重癥胰腺炎，住院治療150天，經(jīng)歷2次大手術(shù)，6次病危，醫(yī)藥費高達101萬余元，此病情完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。

    法院最后判決，被告應(yīng)當按照合同約定承擔保險責任，向原告給付保險金15萬元，并按照豁免重疾附加險的規(guī)定，免除原告剩余保險期間內(nèi)的各期保險費。

    從這個案例中，值得黃先生慶幸的一點是，當初買保險時是保險代理人代簽的字，最終法院才根據(jù)此作出有利于黃先生的判決。

    但是從這個案件，也給很多投保人一個提醒：不是所有的病，重疾險都能賠付；也不是患的病花費巨額醫(yī)療費，重疾險就能賠付，重疾險里的“重大疾病”是有一定范圍的。

    那么，重疾險里規(guī)定的“重疾”都有哪些？

    保單就是一種合同，所以合同上每個字眼的釋義非常關(guān)鍵，重疾險中的重疾，更應(yīng)被稱為“危重疾病保險”。談及“危重”，可見程度之高，所以，我們不能按照俗稱或主觀意識來判斷一個病是否為重疾，而要清楚保單中的解釋和判定條件。

    1、6大核心重疾

    按照中國保監(jiān)會的監(jiān)管要求，能夠冠名重疾險的產(chǎn)品，必須提供6種核心重疾的保障，占一般人群一輩子能換上重疾的80-85%。這6種重疾為：

    ①惡性腫瘤 ②急性心肌梗塞 ③腦中風后遺癥 ④重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù) ⑤冠狀動脈搭橋術(shù) ⑥終末期腎病。

    2、25種重疾

    上述6大重疾是中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會的重疾定義，此外，行業(yè)重疾定義還規(guī)定了另外19種比較常見的重疾，這就組成了最常見的25種重疾組合，這是目前市場上絕大多數(shù)重疾產(chǎn)品提供的基本覆蓋范圍，對于99%的國人來講，遇到這25種重疾之外的其它重疾概率實在微乎其微。

    那么，是不是罹患了上述重疾中的任何一個，重疾險都能獲得理賠？

    答案是：你想多了！

    有時候即使被保人不幸罹患上述重疾中的某個，也未必在理賠范圍，這是因為保單對重疾判定有嚴格的標準。

    比如近年常見的理賠糾紛中，心臟支架手術(shù)（冠狀動脈支架植入手術(shù)）是最為消費者誤解和詬病的，手術(shù)費數(shù)萬元，在普通人心中已經(jīng)是“重病”了，而在重疾險的重疾定義里，針對冠狀動脈搭橋的手術(shù)要求必須是開胸手術(shù)，支架植入收入是不在理賠范圍的。

    重疾的賠付需要達到某種約定狀態(tài)（病情或治療方式），一般來講，重疾險理賠分四個種類：

    ① 確診即賠（達到“臨床疾病”診斷標準）

    真正做到確診即賠的，只有癌癥和高位傷殘（失明、燒傷、多個肢體缺失等）。

    ② 約定手術(shù)（施行了某些治療方式）：

    罹患重疾后，必須達到指定手術(shù)標準方可理賠的：如冠狀動脈搭橋術(shù)、主動脈手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)等；

    ③ 約定狀態(tài)（疾病達到某一特定狀態(tài)）：

    罹患重疾后，病情需達到指定程度方可理賠的：如腦中風后遺癥、腦膜炎后遺癥、嚴重腦損傷、嚴重原發(fā)性肺動脈高壓等。其中部分重疾還要求確診后的存活時間，一般在90----180天，是為了防范道德風險和逆選擇。

    ④ 終末期病情：

    其實也是一種約定狀態(tài)判定，只是狀態(tài)確診為終末期，比如終末期腎病、終末期肺病，保單上都有非常準確的判定說明。

    那么在以上的約定狀態(tài)之外，重疾險會怎么賠付？這就要說到重疾險的除外責任了。

    除外責任分成兩種，一種是治愈率高、費用相對較低的患病情況，比如癌癥里的原位癌、皮膚癌等；另外一種是出于被保人的特殊情況考慮，比如酗酒和濫用藥物導致的肝功能衰竭、繼發(fā)性帕金森綜合癥（由于長期服藥或外傷導致）等。

    以下是，25種重疾注意事項及除外責任：

    看完這些，是不是覺得重疾險坑有點多??？沒辦法，如果啥病都能賠，那保險公司早就破產(chǎn)了！

    規(guī)則就是這樣，所以對于投保人來說，最重要的是買重疾險時一定要看清相關(guān)條款。

    在選擇重疾險時，不能只簡單關(guān)注重疾有多少種、保額多少或者分紅多少，更應(yīng)該了解保什么和不保什么，要看清楚確認的內(nèi)容。

    買保險時遵守投保流程每個環(huán)節(jié)的要求，涉及健康告知的，涉及簽字確認的，對后續(xù)理賠流程也要有一定了解，保險不是簡單的發(fā)生保險事故就可以理賠。

    買保險后一旦發(fā)生保險事故，應(yīng)及時向保險公司提出理賠申請，有些產(chǎn)品是有約定時限的，否則將有可能影響最終理賠結(jié)果，遇到任何不公的待遇，要有法律意識，律師、保監(jiān)局都是消費者可以求助的對象。